Pulmoner Hipertansiyon Nedir?
Pulmoner hipertansiyon tanım akciğer arterlerinde yüksek kan basıncı ortalama pulmoner arter basıncı mPAP yirmi mmHg üzeri sağ kalp kateterizasyonu ölçüm dinlenme halinde altıncı Dünya Sempozyumu yirmi onsekiz Nice kriterler, normal değerler ortalama pulmoner arter basıncı on dört mmHg standart sapma üç normal üst sınır yirmy mmHg, hemodinamik sınıflandırma prekapiller PH mPAP yirmi mmHg üzeri pulmoner kapiller wedge basıncı PCWP onbeş mmHg altı pulmoner vasküler rezistans PVR üç Wood unit üzeri sol kalp hastalığı yokluğu, postkapiller PH mPAP yirmy mmHg üzeri PCWP onbeş mmHg üzeri sol kalp hastalığı varlığı, kombine pre-postkapiller PH postkapiller artı PVR üç Wood üzeri mikst komponent ve epidemiyoloji prevalans genel popülasyon yüz bin kişide bir idiyopatik PAH nadir, spesifik gruplar skleroderma yüzde on ila onbeş-portal hipertansiyon yüzde iki ila altı-konjenital kalp hastalığı yüzde beş ila on, mortalite tedavisiz idiyopatik PAH ortalama yaşam ikibuçuk ila üç yıl tedavi ile beş yıllık yaşam yüzde elli yedi ila altmışbeş mevcuttur. Patogenez pulmoner vasküler yeniden şekillenme endotelyal disfonksiyon nitrik oksit üretim azalma-endotelin artış vazokonstrüksiyon-düz kas proliferasyonu, inflamasyon sitokin salınımı IL altı-IL bir-TNF alfa perivasküler infiltrasyon kronik inflamasyon, tromboz in situ mikrotrombus oluşumu pıhtılaşma-fibrinoliz dengesizliği lümen daralması, vasokonstrüksiyon endotelin yüksek-nitrik oksit düşük-prostacyclin azalma arteriyer kasılma sürekli, düz kas hücre proliferasyonu media tabakası kalınlaşma intimal fibrozis lümen obliterasyon, pleksiform lezyonlar kompleks vasküler yapılar kaotik endotelyal proliferasyon idiyopatik PAH karakteristik şiddetli hastalık göstergesi ve genetik faktörler ailesel PAH yüzde altı ila on BMPR2 geni mutasyon kemik morfogenetik protein reseptör tip II transforming growth factor-beta yolağı düzenleme penetrans düşük yüzde yirty taşıyıcı hastalık geliştirme diğer genler ALK birinci-ENG-SMAD dokuz-CAV birinci-KCNK üç potasyum kanalı mevcuttur. Klinik sınıflandırma Dünya Sağlık Örgütü WHO beş grup, grup birinci pulmoner arteriyel hipertansiyon PAH idiyopatik IPAH neden bilinmeyen en sık kadın genç-orta yaş, herediter HPAH ailesel BMPR2 mutasyonu, ilaç-toksin ilişkili anoreksan aminorex-fenfluramine metamfetamin, hastalık ilişkili bağ dokusu skleroderma-SLE-romatoid artrit-Sjögren en sık, HIV enfeksiyonu, portal hipertansiyon portopulmoner hipertansiyon, konjenital kalp hastalığı Eisenmenger sendromu soldan sağa şant tersine dönme, şistozomiazis parazit enfeksiyonu, pulmoner veno-okluziv hastalık PVOD pulmoner ven tutulum genç kadın daha kötü prognoz, pulmoner kapiller hemanjiomatozis PCH kapiller proliferasyon PVOD benzeri, grup ikinci sol kalp hastalığı PH en yaygın grup postkapiller mitral-aortik kapak hastalığı-sol ventrikül sistolik-diyastolik disfonksiyon-hipertansif kalp hastalığı geri basınç pulmoner venler konjesyon, grup üçüncü akciğer hastalığı-hipoksi PH kronik obstrüktif akciğer hastalığı KOAH-interstisyel akciğer hastalığı-uyku apnesi-yüksek irtifa hipoksik vazokonstrüksiyon pulmoner vasküler yeniden şekillenme, grup dördüncü kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon CTEPH tekrarlayan pulmoner emboli organize trombüs pulmoner arter tıkanıklığı cerrahi tedavi mümkün pulmoner endarterektomi, grup beşinci belirsiz-multifaktör mekanizma PH hematolojik hastalıklar kronik hemolitik anemi orak hücre-talasemi, metabolik-sistemik hastalıklar sarkoidoz-glikojen depo hastalığı-Gaucher-tiroid hastalıkları, böbrek hastalığı kronik böbrek yetmezliği-diyaliz ve tümöral obstrüksiyon pulmoner arter basısı-invazyonu mevcuttur.
Semptomlar ve Tanı
Klinik bulgular erken evre asemptomatik veya hafif non-spesifik semptomlar yorgunluk-nefes darlığı efor tanı gecikmesi ortalama iki yıl semptom başlangıcından tanıya, dispne nefes darlığı en sık semptom yüzde altmış efor kapasitesi azalma yavaş progresif günlük aktiviteler kısıtlanma merdiven çıkma-yürüme, yorgunluk enerji azalma yüzde on dokuz doku oksijenasyonu yetersizliği kardiyak output düşük, göğüs ağrısı anjina benzeri yüzde yedi sağ ventrikül iskemisi koroner perfüzyon yetersizliği efor sırasında, senkop bayılma presenkop baş dönmesi yüzde sekiz efor-ani hareket serebral hipoperfüzyon kardiyak output artamama kötü prognostik işaret, çarpıntı düzensiz kalp atımı atriyal aritmiler sağ atrium genişlemesi, ileri evre sağ kalp yetmezliği periferik ödem ayak-bacak-karın sıvı birikimi juguler ven dolgunluğu hepatomegali karaciğer büyümesi anoreksi bulantı, hemoptizi kan tükürmesi nadir pulmoner arter yırtılması-alveolar hemoraji acil durum ve siyanoz mavi-mor renk cilt-dudak ciddi hipoksemi sağdan sola şant konjenital kalp hastalığı mevcuttur. Fizik muayene kalp sesleri pulmoner komponent ikinci kalp sesi P2 vurgulanmış pulmoner kapak erken kapanma, sağ ventrikül heave parasternal kaldırma sağ ventrikül hipertrofisi, triküspit regürjitasyonu holosistolik üfürüm sol sternal border sağ ventrikül dilatasyon, pulmoner regürjitasyon Graham Steell üfürümü erken diyastolik pulmoner kapak yetmezliği, sağ kalp yetmezliği bulguları juguler venöz distansiyon hepatojuguler reflü pozitif karaciğer basınç juguler ven dolgunluk artışı, hepatomegali hassas karaciğer palpasyon sağ üst kadran, asit karın şişkinliği sıvı dalgalanma, periferik ödem çukur bırakan pretibial-ayak bileği-sakral, WHO fonksiyonel sınıf I semptom yok normal aktivite sınırlama yok, sınıf II hafif semptom hafif aktivite sınırlaması normal aktivite yorgunluk-dispne dinlenme rahat, sınıf III belirgin semptom belirgin aktivite kısıtlanması normal aktivite altı konfor dispne-yorgunluk-senkop, sınıf IV istirahat semptom minimal aktivite semptom sağ kalp yetmezliği belirtileri günlük yaşam ciddi kısıtlama ve altı dakika yürüme testi functional capacity ölçüm WHO sınıf korelasyon prognoz göstergesi dörtyüz metreden az kötü prognoz dörtyüzelli üzeri iyi prognoz mevcuttur. Tanı algoritmi şüphe klinik semptomlar risk faktörleri başlangıç testler elektrokardiyografi EKG sağ ventrikül hipertrofisi sağ aks deviasyonu P pulmonale sağ atrium büyümesi sağ dal bloğu, göğüs radyografisi pulmoner arter genişleme hilar belirginleşme sağ kalp gölgesi büyümesi periferial pulmoner damarlarda azalma pruning, ekokardiyografi ilk adım tarama triküspit regürjitasyon hızı TRV ölçüm sistolik pulmoner arter basıncı sPAP tahmini TRV ikibüçük m/s altı düşük olasılık ikibüçuk ila üç orta üç üzeri yüksek olasılık, sağ ventrikül-atrium boyutu büyüme sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu TAPSE triküspid annular plane systolic excursion onaltı mm altı azalmış fonksiyon, sağ ventrikül duvar kalınlaşması beş mm üzeri hipertrofi, interventriküler septum düzleşmesi D-şekil sol ventrikül basısı paradoksal hareket, alt vena cava genişliği iki santimetre üzeri kollaps yok inspirasyon sırasında yüksek sağ atrium basıncı, perikard effüzyon ileri evre varlığı, doğrulama testi sağ kalp kateterizasyonu RHC altın standart invaziv ölçüm Swan-Ganz kateter juguler-femoral ven, ölçülen parametreler mPAP ortalama pulmoner arter basıncı yirmy mmHg üzeri, PCWP pulmoner kapiller wedge basıncı onbeş mmHg altı prekapiller onbeş mmHg üzeri postkapiller, kardiyak output CO termodilüsyon-Fick metodu, PVR pulmoner vasküler rezistans hesaplama mPAP eksi PCWP bölü CO üç Wood unit üzeri anlamlı, mixed venöz oksijen satürasyon SvO2 yüzde altmışbeş altı kardiyak output düşük kötü prognoz ve vazoreaktivite testi akut vazodilatör challenge test kısa etkili ilaç inhale nitrik oksit-IV epoprostenol-IV adenosin IPAH-HPAH-ilaç ilişkili PAH adayları pozitif yanıt mPAP on mmHg azalma kırk mmHg altı kardiyak output artışı veya sabit kalsiyum kanal blokeri tedavisi uygunluk yüzde on pozitif mevcuttur. Destekleyici testler kan testleri tam kan sayımı anemı-polisitemi-trombositopeni, biyokimya karaciğer-böbrek fonksiyon-elektrolitler-glikoz, tiroid fonksiyon hipotiroidi ekarte, BNP-NT-proBNP kardiyak biomarker sağ ventrikül gerilimi yüksek düzey kötü prognoz takip parametresi, bağ dokusu hastalığı tarama ANA-anti-Scl yetmiş-RF skleroderma-SLE, HIV-hepatit serolojisi, D-dimer-koagülasyon CTEPH şüphesi tromboembolik hastalık, pulmoner fonksiyon testi spirometri FEV birinci-FVC-TLC akciğer hastalığı dışlama KOAH-interstisyel hastalık-restriktif hastalık, difüzyon kapasitesi DLCO azalma PAH-akciğer hastalığı ayırıcı PAH izole DLCO azalma akciğer volümleri normal, arter kan gazı hipoksemi-hiperkapni-asit-baz dengesi, altı dakika yürüme testi mesafe fonksiyonel kapasite oksijen desatürasyonu egzersiz sırasında prognoz-tedavi yanıtı takip, kardiyopulmoner egzersiz testi CPET pik VO2 oksijen tüketimi on dört ml/kg/dk altı kötü prognoz VE-VCO2 slope solunum verimliliği prognoz belirleyici, görüntüleme ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi V/Q scan CTEPH tanı segmental-lober perfüzyon defekti kalıcı kronik emboli yüksek sensitivite, CT pulmoner anjio CTPA akut pulmoner emboli kronik trombüs kalınlaşmış arter duvarları web-band yapıları mozaik perfüzyon, yüksek çözünürlük CT HRCT interstisyel akciğer hastalığı bal peteği-retiküler patern-buzlu cam, kardiyak manyetik rezonans MRI sağ ventrikül boyut-fonksiyon-kitle ölçümü altın standart geç gadolinium tutulumu fibrozis prognostik bilgi invaziv olmayan, konvansiyonel anjiyografi pulmoner arter anatomi CTEPH cerrahi planlama pulmoner endarterektomi adayları ve genetik test ailesel PAH öyküsü genç başlangıç BMPR2-ALK birinci-diğer genler mutasyon tarama danışmanlık aile taraması mevcuttur.
Tedavi ve Yönetim
Genel önlemler yaşam tarzı değişikliği fiziksel aktivite hafif-orta egzersiz yürüyüş-bisiklet tolerans dahilinde aşırı efor kaçınma WHO sınıf bağlı, yüksek irtifa kaçınma hipoksi pulmoner vazokonstrüksiyon tetikler uçak yolculuğu oksijen desteği bin beşyüz metre üzeri, gebelik kaçınma yüksek maternal mortalite yüzde otuz ila elli hemodinamik yük artışı doğum kontrol progesteron-bariyer yöntem, enfeksiyon önleme influenza-pnömokok aşısı solunum enfeksiyonu dekompensasyon riski, beslenme tuz kısıtlama iki gram altı sıvı retansiyonu önleme sağ kalp yetmezliği, sıvı kısıtlama bir ila ikibuçuk litre ödem varlığı, antikoagulan tedavi tartışmalı IPAH-HPAH-CTEPH warfarin INR iki ila üç hedef in situ tromboz önleme bazı merkezler rutin diğerleri seçilmiş vakalar, bağ dokusu-diğer grup PAH kanıt yetersiz bireysel karar, yeni oral antikoagülanlar NOAC dabigatran-rivaroksaban-apiksaban araştırma aşaması rutin önerilmez, oksijen tedavisi kronik hipoksemi PaO2 altmış mmHg altı SpO2 yüzde doksan altı dinlenme-uyku-efor uzun dönem oksijen terapi LTOT yaşam kalitesi semptom azaltma mevcuttur. Diüretikler sağ kalp yetmezliği sıvı yükü ödem-asit-hepatomegali loop diüretik furosemid yirmi ila kırk mg günlük doz ayarlama tiazid hidroklorotiazid kombinasyon dirençli ödem, spironolakton potasyum koruyucu yirtybeş ila elli mg aldosteron antagonisti, dikkat elektrolit düzeni potasyum-sodyum-magnezyum düzenli izlem hipokalemi-hiponatremi-hipovolemi riski aşırı diürez prerenal azotemi kardiyak output düşüşü mevcuttur. Pulmoner vazodilatörler hedefli PAH tedavisi üç yolak kalsiyum kanal blokeri CCB sadece vazoreaktivite test pozitif IPAH-HPAH yüzde on hastalar uzun etkili dihidropiridin nifedipin otuz ila yüzyirmi mg-diltiazem yüzdekirk ila yüzseksen mg-amlodipin ikibuçuk ila yirmy mg günlük kademeli artırım hedef maksimum tolere doz, etkinlik değerlendirme üç ila altı ay ekokardiyografi-RHC WHO sınıf I-II sürdürme sınıf III-IV değiştirme başka tedavi, yan etkiler hipotansiyon-periferik ödem-baş dönmesi-taşikardi-bradikardi dikkatli izlem, endotelin reseptör antagonistleri ERA endotelin vazokonstrüksiyon-proliferasyon etkisi bloke bosentan dual ETA-ETB reseptör on yirtybeş mg iki kez dört hafta sonra yüzyirtybeş mg iki kez karaciğer toksisitesi ALT-AST izlem aylık teratojen, ambrisentan selektif ETA beş on mg günlük karaciğer toksisitesi düşük aylık izlem hafif, macitentan dual on mg günlük SERAPHIN çalışması morbidite-mortalite azaltma uzun dönem etkinlik karaciğer izlem, yan etkiler hepatotoksisite ALT üç kat üzeri doz azaltma-kesme, periferik ödem-anemi-nazal konjesyon, teratojenite gebelik kategori X kadınlar güvenilir kontrasepsiyon aylık gebelik testi, fosfodiesteraz beş inhibitörleri PDE beş cGMP yıkımı bloke nitrik oksit yolağı potansiyele sildenafil yirty mg üç kez veya kırk ila seksen mg üç kez günlük oral, tadalafil yirty kırk mg günlük tek doz uzun yarı ömür hasta uyumu iyi, yan etkiler baş ağrısı-miyalji-gastrointestinal-görme bozukluğu mavi renk algısı-işitme kaybı nadir, nitrat kullanımı mutlak kontrendikasyon hipotansiyon riski miyokard enfarktüsü nitrat gereksinimi sorunu, guanilat siklaz stimulatörü riociguat soluble guanylate cyclase stimulator cGMP artırma çift mekanizma nitrik oksit bağımsız-bağımlı yüzyirmi mg üç kez kademeli artırım ikibuçuk mg'dan başla PAH-CTEPH onaylı ilk ilaç CTEPH inoperabl-rezidüel, yan etkiler hipotansiyon-baş ağrısı-dispepsi-nazal konjesyon PDE beş inhibitör kombinasyon yasak, prostasiklin analogları-reseptör agonisti endojen prostacyclin vazodilatör-antiproliferatif-antitrombotik epoprostenol IV infüzyon altı on ng/kg/dk başlangıç kademeli artırım santral kateter Hickman-Port sürekli pompa kısa yarı ömür üç ila beş dakika aniden kesme yasak rebound PH, etkinlik en güçlü PAH ilacı mortalite azaltma WHO III-IV idiyopatik PAH, yan etkiler çene ağrısı-ishal-baş ağrısı-flushing-eklem ağrısı kateter enfeksiyonu-tromboz-pompa arızası, treprostinil IV-subkutan-inhale-oral subkutan enjeksiyon bölgesi ağrısı yüzde seksen sınırlayıcı IV santral kateter inhale altı kez günlük dört solunum her seferinde oral iki ila üç kez, iloprost inhale altı ila dokuz kez günlük ikibuçuk ila beş mcg kısa etki üç saatte bir uygulama sık kullanım zahmetli, seleksipag oral prostasiklin reseptör agonist iki yüz mcg iki kez kademeli artırım haftada haftalık ikibin altıyüz mcg maksimum uzun yarı ömür pompa-kateter yok hasta uyumu iyi GRIPHON çalışması morbidite-mortalite azaltma, yan etkiler baş ağrısı-ishal-çene ağrısı-bulantı-miyalji ve kombinasyon tedavi çift-üçlü terapi farklı yolak ilaçlar ERA artı PDE beş inhibitör artı prostasiklin analog veya seleksipag sinerjistik etki erken kombinasyon başlangıç WHO III orta-yüksek risk veya monoterapi yetersiz yanıt sekansiyel ekleme AMBITION-GRIPHON çalışmaları kombine tedavi üstünlüğü mevcuttur. Cerrahi tedavi atrial septostomi sağdan sola şant oluşturma balon ile atrial septum delik açma palyatif sağ kalp yükü azaltma sistemik kardiyak output artırma seçilmiş vakalar ciddi sağ kalp yetmezliği medikal tedaviye refrakter WHO IV sınıf, riskler hipoksemi artışı paradoksal emboli prosedür mortalitesi yüzde beş ila onbeş deneyimli merkez, pulmoner endarterektomi PEA CTEPH cerrahi tedavi kronik organize trombüs çıkarma potansiyel küratif seçilmiş hastalar proksimal ana-lober-segmental arter trombus erişilebilir anatomik uygunluk, operasyon median sternotomi kardiyopulmoner bypass derin hipotermik sirkülatuar arrest onsekiz derece santral venöz sıvı durduruluşu trombüs-intimal tabaka endarterektomi, sonuçlar deneyimli merkez mortalite yüzde iki ila beş hemodinamik iyileşme mPAP azalma PVR düşüş fonksiyonel kapasite artışı WHO sınıf iyileşme yüzde doksan hasta, komplikasyonlar reperfüzyon ödem akciğer hasarı ARDS rezidüel PH yüzde on ila onbeş medikal tedavi devam kanama-enfeksiyon, balon pulmoner anjiyoplasti BPA CTEPH inoperabl veya rezidüel PH PEA sonrası perkütan girişim balon ile distal pulmoner arter stenoz dilatasyonu seri seanslar beş ila sekiz işlem aralıklı, etkinlik hemodinamik iyileşme fonksiyonel kapasite artışı Japonya deneyimi yüksek, komplikasyon reperfüzyon ödem vasküler yaralanma deneyimli merkez gerekli, akciğer nakli son çare tedavisi medikal-cerrahi seçenekler tükendi ileri sağ kalp yetmezliği WHO IV bilateral akciğer nakli veya kalp-akciğer nakli seçilmiş hastalar genç altmışbeş yaş altı komorbiditesi az, sonuçlar beş yıllık yaşam yüzde elli ila altmış rejeksiyon-enfeksiyon-kronik greft disfonksiyonu bronchiolitis obliterans nakil merkezi değerlendirme ve ECMO-mekanik destek köprü tedavi akut dekompensasyon kardiyojenik şok mekanik ventilasyon-ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ECMO-sağ ventrikül destek cihazı stabilizasyon akciğer nakli beklerken veya kurtarma tedavisi mevcuttur. Risk değerlendirme ve izlem prognoz göstergeleri düşük risk bir yıl mortalite yüzde beş altı WHO sınıf I-II-altı dakika yürüme dörtyüzaltmış metre üzeri-BNP elli ng/L altı-kardiyak indeks ikibuçuk üzeri-SvO2 yüzde altmışbeş üzeri, orta risk bir yıl mortalite yüzde beş ila on WHO sınıf III-altı dakika yürüme yüzde altmışbeş ila dörtyüzaltmış-BNP elli ila üçyüz, yüksek risk bir yıl mortalite yüzde on üzeri WHO IV-altı dakika üçyüzotuzbeş altı-senkop-sağ kalp yetmezliği-BNP üçyüz üzeri-kardiyak indeks ikibuçuk altı-SvO2 yüzde altmışbeş altı-perikard effüzyonu, tedavi hedefleri düşük risk statü ulaşma WHO I-II-semptom minimal-egzersiz kapasitesi normal-BNP normal-sağ ventrikül fonksiyon korunmuş, takip protokolü üç ila altı ay klinik değerlendirme WHO sınıf-semptom-fizik muayene, altı dakika yürüme testi fonksiyonel kapasite, BNP-NT-proBNP kardiyak stres, ekokardiyografi sağ ventrikül boyut-fonksiyon-triküspit regürjitasyon, oniki ay veya durum değişikliği sağ kalp kateterizasyonu hemodinamik yeniden değerlendirme tedavi kararı ve tedavi ayarlama düşük risk devam mevcut tedavi, orta risk kombinasyon tedavi ekleme doz artırma, yüksek risk agresif tedavi IV prostasiklin-kombinasyon-atrial septostomi-nakil referansı mevcuttur.