İlaç Alerjileri Nasıl Yönetilir?
İlaç alerjisi, bağışıklık sisteminin bir ilaca karşı aşırı tepkisidir. Gerçek alerjik reaksiyonlar IgE aracılı veya T-hücre aracılı olabilir. Hafif döküntüden anafilaksiye kadar değişir. Yaygın alerjenler penisilin, sefalosporinler, sülfonamidler, NSAİD, kontrast madde, kemoterapötiklerdir. Yönetim alerjeni belirleme, kaçınma, alternatif ilaç, acil anafilaksi tedavisi (epinefrin), duyarsızlaştırmadır. İlaç intoleransı (yan etki) ile karıştırılmamalıdır.
İlaç Alerjisi vs İlaç İntoleransı
Gerçek alerji bağışıklık sistemi aracılı, IgE veya T-hücre, öngörülemez, doza bağlı değil, küçük miktarda tetiklenebilir. Bulantı, baş ağrısı alerji değildir. İntolerans (yan etki) farmak olojik, doza bağlı, bağışıklık sistemi rol oynamaz. Mide bulantısı (antibiyotik), baş ağrısı (antihipertansif) intolerans.
Alerjik Reaksiyon Türleri
Tip I (IgE aracılı, ani) anafilaksi dakikalar-saatler içinde, ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, hipotansiyon, şok. Penisilin, NSAİD, kontrast madde. Tip IV (gecikmiş, T-hücre aracılı) döküntüler 48-72 saat sonra, makülopapüler döküntü, Stevens-Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekroliz (TEN). Allopurinol, karbamazepin, sülfonamidler.
Yaygın İlaç Alerjenleri
Beta-laktamlar penisilin, ampisilin, amoksisilin en yaygın ilaç alerjisi. Çapraz reaksiyon sefalosporinlerle %2-5 (düşük), karbapenemler %1. Sülfonamidler trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim) döküntü, SJS riski. Nonsteroid anti-inflamatuarlar (NSAİD) aspirin, ibuprofen, naproksen ürtiker, bronkospazm, anafilaksi. COX-1 inhibisyonu. Kontrast madde iyotlu radyolojik kontrast anafilaktoid reaksiyon (IgE olmadan). Kemoterapi platinyum bazlı (cisplatin), taksan (paklitaksel), rituksimab. Diğer allopurinol, antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, lamotrijin), lokal anestezikler (nadir).
Semptomlar ve Belirtiler
Hafif döküntüler makülopapüler, kızarık, kaşıntılı. Ürtiker (kurdeşen) kabarık, kırmızı, kaşıntılı yamalar. Anjiyoödem dudak, göz, dil şişmesi. Anafilaksi (hayati tehlike) nefes darlığı, hırıltı, yutma güçlüğü, hızlı nabız, hipotansiyon, baş dönmesi, bilinç kaybı, karın ağrısı, kusma. Acil epinefrin, 112. Stevens-Johnson sendromu (SJS) / TEN ciddi cilt reaksiyonu, yaygın döküntü, kabarcıklar, mukoza tutulumu (ağız, göz, genital), cilt soyulması. Ateş, sistemik semptomlar. Mortalite %5-30 (TEN). Acil hastaneye, ilaç kesme, destekleyici tedavi. Serum hastalığı benzeri reaksiyon ateş, döküntü, eklem ağrısı, lenf bezi şişmesi ilaçtan 1-2 hafta sonra. Beta-laktamlar, allopurinol. İlaç ilişkili eozinofili ve sistemik semptomlar (DRESS) yaygın döküntü, ateş, lenf bezi, organ tutulumu (karaciğer, böbrek), eozinofili. Antikonvülzanlar, allopurinol. Gecikmiş (2-8 hafta).
Tanı
Öykü ilaç kullanım zamanlaması, semptom başlangıcı, önceki reaksiyonlar. Deri testleri (penisilin için) intradermal test, scratch test IgE aracılı alerji. Penisilin için güvenilir, diğerleri sınırlı. İn vitro testler spesifik IgE (ImmunoCAP) kan testi, penisilin, bazı diğerleri için. İlaç provokasyon testi kademeli doz artırımı ile ilaç verme, gözetim altında. Altın standart ancak riskli, hastanede. Yama testi gecikmiş tip alerjiler (SJS, DRESS). Genetik testler HLA-B*5701 (abacavir alerjisi, HIV tedavisi öncesi), HLA-B*1502 (karbamazepin SJS riski, Asyalılarda).
Yönetim - Acil Tedavi
Anafilaksi epinefrin oto-enjektör (EpiPen) 0.3 mg IM uyluk, 5-15 dakika tekrarlanabilir. 112 arama, hastane. Antihistaminik (difenhidramin) yardımcı ancak epinefrine alternatif değil. Kortikosteroid (metilprednizolon) geç faz reaksiyonu önler. Sıvı resüsitasyonu IV sıvı, hipotansiyon. Bronkodilatör salbutamol inhaler, bronkospazm. Hafif-orta döküntü/ürtiker antihistaminik (loratadin, cetirizin), topikal kortikosteroid. İlacı kesme. SJS/TEN acil ilaç kesme, hastaneye (yanık ünitesi), destekleyici tedavi (sıvı, elektrolit, yara bakımı), IVIG veya siklosporin (tartışmalı).
Kaçınma ve Alternatif İlaçlar
Alerjen ilaçtan kaçınma bilinen alerji medikal alert bilezik taşıma. Doktor, diş hekimi, eczacıya bildirme. Alternatif ilaç seçimi penisilin alerjisi varsa sefalosporin (düşük çapraz), karbapenem, fluorokinolon, makrolid. Sülfonamid alerjisi trimetoprim tek başına, alternatif antibiyotik. NSAİD alerjisi asetaminofen (parasetamol), selektif COX-2 inhibitörü (celecoxib), düşük doz aspirin (duyarsızlaştırma sonrası). Kontrast alerjisi öncesi premedikasyon (steroid + antihistaminik) 12-24 saat önce. Non-iyonik, düşük osmolar kontrast.
Desen sitizasyon (Duyarsızlaştırma)
Tanım ilaç mutlaka gerekli ancak alerji varsa, kademeli artan dozlarla geçici tolerans oluşturma. Endikasyonlar hayat kurtaran ilaç (penisilin endokardit, aspirin koroner hastalık), alternatif yok. Prosedür hastanede, gözetimli, çok küçük dozdan başlama, kademeli artırma (saatler içinde terapötik doza). Geçici tolerans tedavi bitince tolerans kaybolur, tekrar gerekirse yeniden duyarsızlaştırma. Örnekler penisilin, sülfonamidler, aspirin, platinum kemoterapi, biyolojikler (rituksimab).
Önleme
Risk tanımlama alerji öyküsü ayrıntılı sorgu, elektronik kayıt sistemleri. Genetik test uygun durumlarda (HLA-B*5701 abacavir öncesi). Dikkatli ilaç başlama yeni ilaç dikkatli gözlem, özellikle yüksek riskli (penisilin, antikonvülzan). Hasta eğitimi anafilaksi belirtileri, epinefrin kullanımı, medikal alert bilezik. Çapraz reaksiyon farkındalığı penisilin alerjisi sefalosporin dikkatli, sülfa antibiyotik ≠ sülfa diyabetik ilaçlar (farklı yapı).
Özel Durumlar
Gebelik gerekli ilaç, risk-fayda değerlendirmesi, alternatif güvenli seçenek. Çocuklar ilaç dozlama dikkat, antihistaminik doz ayarı. Çoklu ilaç alerjisi detaylı değerlendirme, gerçek alerji vs etiketlenme, provokasyon testi gerekebilir. Yanlış etiketlenmiş penisilin alerjisi birçok hasta "alerji" olarak etiketli ancak gerçek alerji değil (çocuklukta döküntü, aile söylentisi). Test ile doğrulama, etiket kaldırma, penisilin kullanım imkanı. İlaç alerjisi bağışıklık aracılı, anafilaksi, döküntü, SJS yaygın ilaçlar penisilin, NSAİD, sülfonamidler, yönetim kaçınma, alternatif ilaç, acil tedavi epinefrin, duyarsızlaştırma gerekirse, medikal alert bilezik hayat kurtarıcı.