Cilt Kanseri Erken Teşhis Edilebilir Mi?
Cilt kanseri epidemiyoloji en yaygın kanser tipi dünya çapında tüm kanserlerin üçte biri Amerika yılda beşbuçuk milyon vaka, insidans artış eğilimi son kırk yıl iki kat ultraviyole maruziyet artışı-yaşlanan popülasyon-farkındalık artışı erken teşhis, mortalite melanom yüksek metastaz riski non-melanom düşük basal-skuamöz yüksek tedavi oranı erken evrede, cilt kanseri tipleri non-melanom cilt kanserleri NMSC basal hücreli karsinom BCC en yaygın yüzde seksen-skuamöz hücreli karsinom SCC yüzde yirmi ve melanom melanosit kökenli en ölümcül yüzde iki ila üç tüm cilt kanserleri mortalite yüzde yetmişbeş mevcuttur. Basal hücreli karsinom BCC karakteristikler yavaş büyüyen lokal invaziv metastaz çok nadir yüzde nokta bir altı, epidemiyoloji en yaygın cilt kanseri yıllık dört milyon vaka Amerika erkek-açık tenli-yaşlı altmış yaş üzeri yüksek risk, risk faktörleri ultraviyole maruziyet kronik güneş-solaryum kümülatif hasar DNA mutasyonları, açık cilt tip I-II Fitzpatrick sınıflaması kolay yanan-zor bronzlaşan, genetik yatkınlık aile öyküsü-gorlin sendromu bazal hücreli nevus sendromu PTCH1 geni mutasyon, immünosüpresyon organ nakli-kronik lenfositik lösemi-HIV artmış risk, klinik bulgular nodüler tip en yaygın yüzde altmış mumsumsu inci görünümü yuvarlak papül yüzeyel telenjiektazi kapiller damarlar merkezi ülserasyon-kabuklanma kanama yüz-burun-alın, yüzeyel tip gövde-ekstremite eritematöz-pembe plak ince sınırlı pul pul dökülme psoriazis-egzama benzeri, morfeaform-sklerozan tip skarla benzeri beyazımsı plak sert sınır belirsiz invaziv agresif cerrahi zor, pigmente tip koyu kahverengi-siyah melanom ayırıcı tanı, infiltratif tip derin invazyon agresif rekürrens riski yüksek ve kistik-fibro-epitelyal tip nadir yumuşak kistik nodül mevcuttur. Skuamöz hücreli karsinom SCC karakteristikler keratinosit kökenli lokal invaziv metastaz riski yüzde iki ila beş yüksek riskli yerler-subtiplerde yüzde yirmi, epidemiyoloji ikinci en yaygın cilt kanseri yıllık bir milyon vaka Amerika erkek iki kat kadın, risk faktörleri UVB maruziyet aktinik keratoz prekanseröz lezyon yüzde beş ila on SCC progresyonu, kronik inflamasyon kronik yara-yanık skarı Marjolin ülseri-kronik ülser, insan papilloma virüsü HPV özellikle tip onaltı-onsekiz immünosüprese hastalar-genital SCC, kimyasal maruziyet arsenik-katran-sanayi kimyasalları mesleki maruziyet, radyasyon iyonize radyasyon tedavi sonrası yıllar sonra gelişme, klinik bulgular keratinize nodül sert pullu yüzey merkezi ülserasyon-kanama-kabuk kulak-dudak-yüz-el-anogenital, aktinik keratoz AK prekanseröz lezyon kırmızı-pembe pürüzlü yama eritem üzerinde sert skuam güneş hasarı kronik, bowen hastalığı in situ SCC sınırlı epidermis kırmızı pullu plak invazyon yok, verrüköz karsinom kalın papillomatöz yüzey ayak tabanı-genital HPV ilişkili, keratoakantom hızlı büyüyen dome şeklinde merkezi krater kendiliğinden gerileme tartışmalı SCC varyantı ve yüksek riskli SCC yerler dudak-kulak-anogenital boyut iki santimetre üzeri derinlik dört milimetre invazyon perinöral-vasküler invazyon az diferansiye kötü prognoz metastaz riski mevcuttur. Melanom karakteristikler melanosit malign transformasyon en ölümcül cilt kanseri erken yayılım lenfatik-hematogen, epidemiyoloji dünya çapında üçyüzbin yeni vaka yıllık Amerika altmışbeş bin kadın-erkek benzer genç-orta yaş üçüncü en sık kanser yirmi ila otuz dokuz yaş kadın, risk faktörleri güneş yanığı özellikle çocukluk-ergenlik şiddetli kabarcık oluşturan intermittent yoğun UVR maruziyet, nevüs atipik mol displastik nevüs elli üzeri nevüs sayısı dev konjenital nevüs yirmi santimetre üzeri, cilt tipi açık cilt-kızıl saç-mavi-yeşil göz Fitzpatrick I-II, aile öyküsü birinci derece akraba iki kat risk CDKN2A-CDK4 geni mutasyonları, immünosüpresyon organ nakli-HIV-kronik lenfositik lösemi, klinik tipler yüzeyel yayılan melanom SSM en yaygın yüzde yetmiş gövde-ekstremite asimetrik çok renkli ABCDE kriterleri, nodüler melanom yüzde onbeş baş-boyun-gövde hızlı büyüyen nodül mavi-siyah erken dikey büyüme agresif kötü prognoz, lentigo malign melanom LMM yüzde on yaşlı kronik güneş hasarlı deri yüz kahverengi-siyah leke yavaş büyüme iyi prognoz, akral lentiginöz melanom ALM yüzde iki ila sekiz ayak tabanı-el ayası-tırnak altı koyu tenli ırklar Asyalı-Afrika Hispanik geç tanı kötü prognoz, amelanotik melanom pigmentsiz pembe-kırmızı nodül tanı zorluğu geç teşhis, desmoplastik melanom nadir sklerozan stroma perinöral invazyon lokal rekürrens yüksek ve uveal-mukozal melanom göz-ağız-genital nadir kötü prognoz mevcuttur.
Erken Teşhis Yöntemleri
Kendi kendine cilt muayenesi self-skin examination SSE öneriler aylık tüm vücut tarama ayna yardımıyla yeni lezyon-değişiklik tespit, ABCDE kuralı melanom asimetri A benin simetrik melanom asimetrik yarı diğerini eşleşmez, border sınır B benin düzenli keskin melanom düzensiz tırtıklı bulanık, color renk C benin tek renk kahverengi melanom çok renkli kahverengi-siyah-kırmızı-beyaz-mavi, diameter çap D benin altı milimetre altı kalem silgi ucu melanom altı milimetre üzeri büyüyen, evolution değişim E benin stabil melanom değişen boyut-renk-şekil-semptom kaşıntı-kanama, ugly duckling işareti çirkin ördek yavrusu diğer benlerden farklı görünüm tek başına değişik lezyon şüpheli, yüksek riskli belirtiler kaşıntı-yanma hissi-ağrı, kanama-sızma, kabuklanma-ülserasyon, büyüme boyut artışı haftalar-aylar, renk değişimi koyulaşma-açılma-çok renkli ve fotoğraf dokümantasyonu akıllı telefon uygulama cilt lezyon fotoğraf zaman içinde karşılaştırma değişim tespiti dermatoskop uygulamaları mevcuttur. Klinik muayene dermatoloji konsültasyonu yıllık tarama yüksek riskli bireyler aile öyküsü-çok sayıda nevüs-atipik nevüs-önceki cilt kanseri-immünosüpresyon, fizik muayene tüm vücut muayenesi baş derisi-el ayası-ayak tabanı-tırnak-genital-interdigital bölgeleri dahil, dermatoskopi epiluminescence microscopy el tipi cihaz onkat büyütme polarize ışık yüzeyel-derin yapılar görüntüleme pigment ağı-globüller-mavi-beyaz peçe-regresyon alanları melanom özgü paternler duyarlılık artışı yüzde on ila yirtybeş, dijital dermatoskopi fotoğraf kayıt zaman içinde izlem değişiklik tespit, konfükal lazer mikroskobu in vivo hücresel düzey görüntüleme epidermal-dermal yapılar melanosit atipisi-mimari bozukluk non-invaziv tanı araştırma aşaması ve total body photography tüm vücut fotoğraf dokümantasyonu yüksek riskli hastalar yıllık karşılaştırma yeni-değişen lezyon tespit mevcuttur. Biyopsi kesin tanı altın standart shave biyopsi yüzeyel lezyon BCC-SCC kenar ile birlikte kaldırma, punch biyopsi dairesel bıçak üç ila altı milimetre derin doku melanom şüphesi vertikal büyüme değerlendirme, eksizyonel biyopsi tüm lezyon çıkarma melanom tercih edilen bir ila üç milimetre sağlam kenar margin tam kalınlık histopatolojik inceleme derinlik-ülserasyon-mitotik indeks, insizyonel biyopsi büyük lezyon kısmi örnek temsilci alan seçimi melanomda kaçınılır tercihen eksizyonel, histopatolojik inceleme hematoksilen-eozin boyama hücresel atipi-mimari bozukluk-invazyon derinliği, özel boyalar immunohistokimya S100-Melan-A-HMB45-SOX10 melanom tanısı doğrulama BCC-SCC keratin boyaları, Breslow kalınlığı melanom prognozu en önemli faktör epidermis bazal membran üst yüzeyinden tümör en derin noktası milimetre ölçüm, Clark seviyesi anatomik invazyon seviyesi beş seviye epidermis-papiller dermis-retiküler dermis Breslow daha önemli güncel kullanım azaldı, ülserasyon epidermis kaybı tümör yüzeyi kötü prognostik faktör evre yükseltir, mitotik indeks mitoz sayısı milimetre kare yüksek proliferasyon kötü prognoz, mikroskop uydu lezyon primer tümör yakını iki santimetre içinde ayrı tümör odağı kötü prognoz ve lenfovasküler-perinöral invazyon damar-lenf-sinir invazyonu metastaz riski artışı mevcuttur. Moleküler ve genetik testler BRAF mutasyon melanom yüzde kırk ila altmış V600E mutasyonu hedefli tedavi vemurafenib-dabrafenib-trametinib uygunluk testi, NRAS mutasyon yüzd e yirmi hedefli tedavi geliştirilmekte MEK inhibitörleri, c-KIT mutasyon akral-mukozal melanom yüzde on ila yirmy imatinib tedavi hedefi, PD-L1 ekspresyon immünoterapi pembrolizumab-nivolumab yanıt öngörüsü, gen ekspresyon profil moleküler imza tümör biyolojisi prognoz-rekürrens riski değerlendirme DecisionDx-Melanoma ticari test, sirküle tümör DNA ctDNA kan testi minimal rezidüel hastalık metastaz izlem non-invaziv erken rekürrens tespiti araştırma aşaması ve sentinel lenf nodu biyopsisi SLNB melanom Breslow kalınlığı sıfır virgül sekiz milimetre üzeri veya ülserasyon varlığı staging belirleme lenf nodu mikrometastaz tespiti tedavi planlaması mevcuttur. Görüntüleme yöntemleri dermoskopi dermatoskopi yaygın kullanım ofis bazlı pigment ağ-çizgiler-globüller-yapısal özellikler melanom özgü paternler yedi nokta kontrol listesi-üç nokta kontrol listesi-ABCD kuralı Menzies yöntemi duyarlılık yüzde seksen beş ila doksan beş özgüllük yüzde yetmiş beş ila seksen beş, reflektans konfükal mikroskopi RCM in vivo hücresel düzey yüksek çözünürlük lazer tarama atipik nevüs-melanom ayırıcı tanı duyarlılık-özgüllük yüzde doksan üzeri invaziv olmayan tanı gereksiz biyopsi azaltma, optik koherens tomografi OCT deri katmanları yüksek çözünürlük cross-sectional görüntü tümör derinliği-sınır belirleme, elektrik impedans spektroskopi elektriksel özellikler ölçüm melanom-benign ayırım Nevisense cihazı duyarlılık artışı yardımcı tanı, total body photography dijital fotoğraf dokümantasyonu tüm vücut baseline görüntü takip vizitlerinde karşılaştırma yeni-değişen lezyon tespit yüksek riskli hastalar ve yapay zeka deep learning konvolüsyonel sinir ağları cilt lezyon görüntü analizi melanom tespiti dermatoloji düzeyinde doğruluk araştırma klinik entegrasyon başlangıç karar destek aracı mevcuttur.
Evreleme ve Tedavi
Melanom evreleme American Joint Committee on Cancer AJCC sekizinci versiyon yirmi onsekiz Breslow kalınlığı-ülserasyon-lenf nodu tutulumu-uzak metastaz, evre sıfır in situ melanom epidermis sınırlı invazyon yok cerrahi eksizyon yüz de yüz tedavi, evre I-II lokal melanom Breslow kalınlığı dört milimetre altı ülserasyon durumu lenf nodu metastaz yok beş yıllık yaşam yüzde yetmiş beş ila doksan sekiz geniş lokal eksizyon bir ila iki santimetre margin SLNB Breslow sıfır virgül sekiz milimetre üzeri, evre III bölgesel metastaz lenf nodu tutulumu transit metastaz uydu lezyonlar beş yıllık yaşam yüzde kırk ila doksan üç geniş eksizyon-lenfadenektomi-adjuvan tedavi interferon-pembrolizumab-nivolumab-BRAF inhibitör, evre IV uzak metastaz akciğer-karaciğer-kemik-beyin yüzde yirty ila yirtybeş beş yıllık yaşam sistemik tedavi immünoterapi-hedefli tedavi-kemoterapi palyatif radyoterapi-cerrahi metastazektomi seçilmiş vakalar, non-melanom cilt kanseri evreleme BCC-SCC boyut-invazyon derinliği-perinöral invazyon-metastaz TNM sınıflandırması çoğunlukla lokal hastalık erken evre metastaz nadir mevcuttur. Cerrahi tedavi standart eksizyon BCC-SCC geniş lokal eksizyon yeterli margin BCC dört milimetre düşük riskli altı milimetre yüksek riskli SCC dört ila altı milimetre, melanom geniş eksizyon Breslow kalınlığına göre in situ beş milimetre bir milimetre altı bir santimetre bir ila iki milimetre bir santimetre iki ila dört milimetre bir ila iki santimetre dört milimetre üzeri iki santimetre, Mohs mikrografik cerrahi MMS tabaka tabaka eksizyon anlık frozen kesit mikroskopik margin kontrolü yüzde doksan dokuz lokal kontrol yüz-kulak-genital gibi kritik alanlar doku koruma kozmetik sonuç maksimize BCC-SCC yüksek riskli-rekürren lezyonlar melanomda sınırlı kullanım lentigo maligna, rekonstrüksiyon primer kapatma küçük defektler, cilt grefti split-full thickness büyük defektler, lokal flep rotasyon-transpozisyon-advancement komşu doku taşıma, serbest flep mikrovasküler anastomoz büyük kompleks defekt ve lenfadenektomi sentinel lenf nodu pozitif melanom bölgesel lenf nodu çıkarma terapötik-tamamlama lenfadenektomi tartışmalı MSLT-II çalışması sağkalım farkı yok gözlem seçenek mevcuttur. Radyoterapi primer tedavi cerrahi uygun olmayan yaşlı-komorbidite-kritik lokalizasyon BCC-SCC yüzde doksan beş lokal kontrol fraksiyone doz iki ila üç Gy yirmy ila otuz fraksiyon, adjuvan tedavi cerrahi sonrası yüksek riskli SCC pozitif-yakın margin perinöral-lenfovasküler invazyon lokal rekürrens azaltma, palyatif tedavi evre IV melanom semptomatik metastaz kemik ağrısı-beyin metastazı sterotaktik radyocerrahi, melanomda sınırlı kullanım radyorezistan lentigo maligna in situ cerrahi zor yüz bölgeleri ve brakiterapi yüzeyel tedavi göz kapağı-yüz özel aplikatör kullanımı mevcuttur. Sistemik tedavi immünoterapi checkpoint inhibitör anti-PD birinci pembrolizumab-nivolumab evre III-IV melanom adjuvan-metastatik birinci hat yanıt yüzde kırk ila kırkbeş iki yıllık yaşam yüzde altmış beş otuz, anti-CTLA dört ipilimumab ikinci-üçüncü hat kombinasyon nivolumab ile yanıt artışı yüzde petmiş sekiz toksişite yüksek, yan etkiler immünle ilişkili advers olaylar irAE kolit-hepatit-pnömonit-endokrinopati tiroid-hipofiz kortikosteroid yönetimi, hedefli tedavi BRAF inhibitör vemurafenib-dabrafenib BRAF V600 mutant melanom hızlı yanıt yüzde elli MEK inhibitörü ile kombine direnç gecikme, MEK inhibitör trametinib-kobimetinib BRAF inhibitörü ile kombinasyon artmış etkinlik progressiyon gecikme direnç azaltma, c-KIT inhibitör imatinib c-KIT mutant akral-mukozal melanom sınırlı etkinlik, yan etkiler BRAF fotosensitivite-artralji-ikincil cilt kanserleri MEK ishal-ödem-kardiyomiyopati, kemoterapi geleneksel dakarbazin-temozolomid paklitaksel-karboplatin immünoterapi-hedefli tedavi öncesi standart günümüz ikinci-üçüncü hat yanıt düşük yüzde on ila onbeş, intralezyonel tedavi talimogene laherparepvec T-VEC onkolitik virüs lokal-bölgesel melanom direkt enjeksiyon tümör nekrozu immün aktivasyon yanıt yüzde yirtyaltı, SCC-BCC cerrahi olmayan cetotrexat-capecitabine ileri lokal invaziv-metastatik, EGFR inhibitör cetuximab ileri SCC yanıt sınırlı ve PD birinci inhibitör cemiplimab metastatik-lokal ileri SCC yanıt yüzde kırtyedi FDA onaylı mevcuttur. Topikal-ablativ tedavi topikal kemoterapi beş florourasil krem yüzde beş günlük aktinik keratoz-yüzeyel BCC iki ila dört hafta lokal irritasyon, imiquimod krem yüzde beş immünomodülatör Toll-like reseptör yedi agonist aktinik keratoz-yüzeyel BCC haftada üç-beş kez altı ila oniki hafta lokal inflamasyon, kriyoterapi sıvı nitrojen eksi yüzdoksanaltı derece freeze-thaw aktinik keratoz-lentigo-ince BCC-SCC in situ tek-birkaç seans basit etkili hipopigmentasyon riski, küretaj-elektrokoagülasyon curettage-electrodesiccation küçük düşük riskli BCC-SCC kazıma-yakma iki ila üç döngü yüzde doksan beş tedavi kozmetik skar, fotodinamik tedavi PDT fotosensitize ajan aminolevulinik asit ALA-metil aminolevulinat MAL uygulaması ışık aktivasyonu kırmızı-mavi aktinik keratoz-yüzeyel BCC seçici hücre ölümü kozmetik üstün, lazer tedavi CO2-erbium YAG ablatif yüzeyel lezyon aktinik keratoz-lentigo kontrollü doku yok etme ve elektron beam radyasyon yüzeyel lezyon yüz-kulak kozmetik sonuç iyi mevcuttur. Takip protokolleri melanom evre bağlı evre sıfır-I yıllık dermatoloji muayene beş yıl, evre II üç-altı ay muayene iki yıl sonra altı-oniki ay beş yıl sonra yıllık, evre III-IV üç ay muayene iki yıl sonra altı ay üç yıl sonra yıllık görüntüleme CT-PET düzenli kan testleri LDH, BCC-SCC cerrahi sonrası altı-oniki ay muayene iki yıl yüksek riskli üç-altı ay beş yıl sonra yıllık, rekürrens belirtileri yeni lezyon-büyüme-ağrı-kanama bölgesel lenf nodu büyümesi anında başvuru, yaşam boyu izlem yeni primer cilt kanseri riski önceki cilt kanseri yirty kat artmış risk düzenli dermatoloji takip ve güneş koruma SPF otuz üzeri giysi-şapka-gölge on bir ila onbeş saat kaçınma yaşam boyu sürdürme mevcuttur.
Önleme stratejileri primer önleme güneş koruma ultraviyole maruziyet azaltma en önemli SPF otuz üzeri geniş spektrum UVA-UVB her iki saat uygulama su-ter sonrası, koruyucu giysi uzun kol-pantolon-geniş kenarlı şapka UPF elliden fazla kumaş, gölge arama on bir ila onbeş saat güneş en yoğun dış mekan aktivite sınırlama, solaryum kaçınma yapay UV tamamen önlenebilir risk Dünya Sağlık Örgütü Grup I kanserojen, güneş gözlüğü UV korumalı göz-göz çevresi koruma, çocuk koruması altı ay altı güneş maruziyeti yok gölge-giysi altı ay üzeri SPF elli üzeri çocukluk yanıkları melanom riski en yüksek, sekonder önleme erken tespit düzenli cilt muayene self-examination aylık dermatoloji yıllık yüksek riskli, aktinik keratoz tedavi prekanseröz SCC önleme kriyoterapi-topikal beş FU-imiquimod, riskli lezyonların çıkarılması atipik nevüs-dev konjenital nevüs malign transformasyon önleme, tersiyer önleme rekürrens engelleme cerrahi sonrası düzenli takip, yeni primer kanser önleme yaşam boyu güneş koruması-dermatoloji takibi, sağlıklı yaşam tarzı sigara bırakma-sağlıklı beslenme antioksidanlar-immün sistem güçlendirme ve toplum farkındalığı kamu sağlığı kampanyaları UV tehlikesi eğitim okul programları güneş güvenliği profesyonel eğitim dermatoloji-birinci basamak erken tespit klinik becerileri mevcuttur.